錫醫(yī)保服務(wù)〔2020〕 23號

來源：無錫市醫(yī)療保障局

各市（縣）醫(yī)療保障局，市各定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：

為優(yōu)化參保人員就醫(yī)管理，提升異地就醫(yī)結(jié)算質(zhì)效，推進(jìn)醫(yī)療保障公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化，根據(jù)《江蘇省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)2020年全省醫(yī)療保障工作要點的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)C2020] 11號）和《關(guān)于加快推進(jìn)異地就醫(yī)醫(yī)療保障待遇“一單制”直接結(jié)算工作的通知》（蘇醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕17號）要求，現(xiàn)就調(diào)整我市基本醫(yī)保就醫(yī)管理有關(guān)政策通知如下：

一、增加授權(quán)轉(zhuǎn)診的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)

增加錫山人民醫(yī)院、無錫市第九人民醫(yī)院、新瑞醫(yī)院、明慈心血管病醫(yī)院為我市授權(quán)辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)， 可在衛(wèi)生行政部門許可的執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)為我市參保人員辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)相關(guān)手續(xù)。

二、 調(diào)整門診慢性病、 門診特殊病種定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)

1.我市職工醫(yī)保及居民醫(yī)保門診特殊病種（以下簡稱“門特”）血友病診療定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)整為無錫市人民醫(yī)院、 江南大學(xué)附屬醫(yī)院、 無錫市兒童醫(yī)院（限居民醫(yī)保） 、 新瑞醫(yī)院；

2.增加無錫市第九人民醫(yī)院為我市職工醫(yī)保和居民醫(yī)保門特透析診療定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)；

3.增加新瑞醫(yī)院為我市門診慢性?。ㄒ韵潞喎Q“門慢”） 診療定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)， 職工醫(yī)保及居民醫(yī)保門特惡性腫瘤化療的診療定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

三、 調(diào)整門診異地就醫(yī)管理規(guī)定

1.異地就醫(yī)普通門診、 門診統(tǒng)籌、 門慢（含“兩病”)、 公務(wù)員醫(yī)療補助以及門特惡性腫瘤放化療、 血友病、 精神病、 丙肝抗病毒治療、 再生障礙性貧血的醫(yī)保待遇實行“一單制’’結(jié)算。 參保人員按規(guī)定辦理相關(guān)病種準(zhǔn)入（變更） 及異地就醫(yī)備案等手續(xù)后，在就醫(yī)地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院直接劃卡結(jié)算， 發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用按本市同級同類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例執(zhí)行。

2.根據(jù)長期異地就醫(yī)的備案情況， 職工醫(yī)保按照“個人賬戶”、“門統(tǒng)(門慢、 公務(wù)員醫(yī)療補助） ”、 “門特”的順序享受異地就醫(yī)門診待遇， 居民醫(yī)保按照“普通門診”、 “兩病”、 “門特”的順序享受異地就醫(yī)門診待遇。

3.已備案的門特患者（含職工醫(yī)保及居民醫(yī)保） ， 在相應(yīng)病種年度限額以內(nèi)的門診醫(yī)療費用可直接劃卡結(jié)算， 不設(shè)限定藥品目錄。 門特相關(guān)病種的年度統(tǒng)籌基金劃卡支付限額原則上參照參保地門特費用限額、 人均統(tǒng)籌基金支付情況、 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)等確定（見附件1)，由市醫(yī)保部門進(jìn)行動態(tài)維護(hù)。 辦理了多種門特病種備案的人員， 年度限額按各備案病種限額累加計算。

4.已辦理異地就醫(yī)備案的門特患者，由于未劃卡、費用超限額等原因墊付相關(guān)醫(yī)療費用的，適用參保地就醫(yī)的門特待遇支付規(guī)定，由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報銷。

四、 規(guī)范器官移植抗排異的用藥管理

職工醫(yī)保器官移植抗排異藥物治療試行參照門診特藥實行用藥管理， 符合用藥指征的患者， 須約定一家定點診療機(jī)構(gòu)（名單見附件2)， 另可選擇一家定點零售藥店（名單見附件3)享受待遇， 實行責(zé)任醫(yī)師負(fù)責(zé)制?？古女愑盟幎c診療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店原則上參照特藥定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)選定， 同時兼顧區(qū)域平衡和患者購藥的便利性。責(zé)任醫(yī)師由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)擇優(yōu)確定， 并對外公布。

五、 本通知自2020年7月31日起實施， 江陰市、 宜興市參照本通知執(zhí)行。江陰市、宜興市抗排異用藥定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)由各地另行公布。

附件：1.無錫市基本醫(yī)療保險門特相關(guān)病種異地就醫(yī)年度統(tǒng)籌基金劃卡支付限額

2.無錫市區(qū)抗排異用藥定點診療機(jī)構(gòu)

3.無錫市區(qū)抗排異用藥定點零售藥店

無錫市醫(yī)療保障局

2020年7月27日

附件1

無錫市基本醫(yī)療保險門特相關(guān)病種異地就醫(yī)年度統(tǒng)籌基金劃卡支付限額

附件2

無錫市區(qū)抗排異用藥定點診療機(jī)構(gòu)

1.無錫市人民醫(yī)院

2.無錫市第二人民醫(yī)院

3.江南大學(xué)附屬醫(yī)院

4.無錫市中醫(yī)醫(yī)院

5.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九O四醫(yī)院

6.無錫市第五人民醫(yī)院

7.無錫市第八人民醫(yī)院

8.無錫市第九人民醫(yī)院

9.無錫市錫山人民醫(yī)院

10.無錫市惠山區(qū)人民醫(yī)院

11.無錫市第二中醫(yī)醫(yī)院

附件3

無錫市區(qū)抗排異用藥定點零售藥店

1.無錫匯華強盛醫(yī)藥連鎖有限公司小木橋藥店

2.無錫天潤醫(yī)藥連鎖有限公司同德堂藥店

3.無錫山禾集團(tuán)健康參藥連鎖有限公司健康新藥房

4.無錫山禾集團(tuán)健康參藥連鎖有限公司健民參藥店

5.無錫匯華強盛醫(yī)藥連鎖有限公司廣瑞路門市部