一、目前日間手術(shù)有哪些病種？個(gè)人負(fù)擔(dān)是多少？

2023年，日間手術(shù)醫(yī)保報(bào)銷政策并未更新，繼續(xù)執(zhí)行以往政策。無錫市日間手術(shù)按病種付費(fèi)可開展的病種有20個(gè)，包括：血栓性外痔；結(jié)、直腸息肉；乳腺纖維腺瘤；老年性白內(nèi)障；斜視；聲帶良性腫物（息肉、小結(jié)）；耳前瘺管；包莖、包皮過長(zhǎng)反復(fù)感染；膀胱及尿道結(jié)石；慢性尿滯留；輸尿管結(jié)石；腹股溝疝；乳腺良性腫塊；大隱靜脈曲張；慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石；體表腫塊；輸尿管開口囊腫；頭皮腫塊；膀胱結(jié)石；膀胱腫瘤。其中職工醫(yī)保20%、居民醫(yī)保30%的比例，由個(gè)人負(fù)擔(dān)。收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)中有除外內(nèi)容的醫(yī)療費(fèi)用，符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的，由統(tǒng)籌基金按住院醫(yī)療費(fèi)用基金支付比例支付，其中，職工醫(yī)保按一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的比例執(zhí)行；居民醫(yī)保按社區(qū)中心的基金支付比例執(zhí)行。

二、職工門診統(tǒng)籌有什么特點(diǎn)、能享受什么待遇？

門診統(tǒng)籌的主要特點(diǎn)是無需約定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、無需辦理轉(zhuǎn)診。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍的普通門診費(fèi)用，年度起付線為在職人員500元，退休人員300元，超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，納入門診統(tǒng)籌基金支付范圍，在我院就醫(yī)的，在職和退休人員門診統(tǒng)籌基金支付比例分別為60%、70%，年度最高支付限額為12000元。

三、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金能否支付門診統(tǒng)籌起付線和個(gè)人自付部分？

職工在門診就醫(yī)時(shí)，若個(gè)人賬戶資金結(jié)余，可直接劃卡，用于支付門診統(tǒng)籌起付線和個(gè)人自付部分。

四、居民門診統(tǒng)籌有什么特點(diǎn)、能享受什么待遇？

門診統(tǒng)籌的主要特點(diǎn)是居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員（包括在校學(xué)生、少年兒童），應(yīng)選擇一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)，居民醫(yī)保參保人員就診應(yīng)先到自己的首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法提供醫(yī)療服務(wù)的，可由首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，到其指定的上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。居民醫(yī)保在社區(qū)就醫(yī)按社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心規(guī)定享受醫(yī)保待遇;在我院門診就醫(yī)，辦理轉(zhuǎn)診后年累計(jì)1000元以內(nèi)，自負(fù)60%，年累計(jì)1000元以上部分，全部自理；急診費(fèi)用回定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心按規(guī)定報(bào)銷。        

五、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的支付比例（住院）是如何規(guī)定的？

1.起付線：在職和退休職工的住院起付線為900元。

2.基本醫(yī)療保險(xiǎn)：對(duì)于納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，參保人員住院年內(nèi)在起付標(biāo)準(zhǔn)以上，封頂限額以下（職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)50萬元，大額保險(xiǎn)不設(shè)最高支付限額），由統(tǒng)籌基金和職工個(gè)人共同負(fù)擔(dān)。我院屬三級(jí)醫(yī)院，其標(biāo)準(zhǔn)：在職職工醫(yī)療費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至50萬元的部分，個(gè)人自理10%；退休職工個(gè)人自負(fù)部分，按在職職工自負(fù)比例減半執(zhí)行。

3.住院超限額以上部分：由職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助進(jìn)行報(bào)銷，個(gè)人自理5%。

4.大病保險(xiǎn)部分：普通職工住院類的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助初步補(bǔ)償后，按照如下規(guī)模再次予以保障：起付標(biāo)準(zhǔn)為18000元，1.8萬（含）以下，基金支付比例為0；1.8萬-10萬（含），基金支付比例為60%，10萬以上，基金支付比例為80%。

六、基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶結(jié)余資金能否支付住院起付費(fèi)和個(gè)人自理費(fèi)用？

住院出院結(jié)算時(shí)，若有個(gè)人賬戶結(jié)余資金，可由本人決定是否用個(gè)人賬戶支付住院起付費(fèi)和部分自理的費(fèi)用。如需支付，可由本人在出院時(shí)直接結(jié)算。屬于全自理的費(fèi)用由個(gè)人現(xiàn)金支付。

七、體內(nèi)置換人工器官、體內(nèi)置放材料個(gè)人自付的比例？

基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)一次住院治療期間內(nèi)置材料的費(fèi)用，其中，甲類耗材不設(shè)個(gè)人先行自付比例和最高支付限額；乙類耗材中8萬元（含8萬元）以內(nèi)部分個(gè)人先行自付比例為20%，職工超過8萬元以上部分由個(gè)人自付，居民超過8萬元以上部分由個(gè)人自費(fèi)。

八、退休職工互助醫(yī)療保障對(duì)象是什么？從什么時(shí)候開始實(shí)施？

退休職工互助的保障對(duì)象為我市市區(qū)企事業(yè)單位退休職工（不含離休人員和二乙人員），我市從2016年1月1日起在無錫市區(qū)全面開展退休職工互助醫(yī)療工作。

九、退休職工互助醫(yī)療保障水平是多少？

退休職工互助醫(yī)療的保障水平由基本普惠與重點(diǎn)特惠組成。

（1）基本普惠：參保退休職工因患病在市社保中心認(rèn)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱無錫協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)），住院治療的（含門急診搶救轉(zhuǎn)住院、門急診死亡、不住院的“門診特殊病種”），按住院天數(shù)每天補(bǔ)貼30元，年度內(nèi)補(bǔ)助天數(shù)不超過60天，當(dāng)年累計(jì)補(bǔ)助不超過1800元；不住院的“門診特殊病種”一次按住院一天計(jì)算。

（2）重點(diǎn)特惠：參保退休職工因患病在無錫協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，年度內(nèi)發(fā)生的使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍之外的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，并經(jīng)社?？ńY(jié)算的住院醫(yī)療全年累計(jì)費(fèi)用（即住院發(fā)票中“個(gè)人自費(fèi)”的全年累計(jì)費(fèi)用），以1萬元為起賠線，起賠線以上按38%結(jié)報(bào)，賠付封頂線為10萬元。

十、醫(yī)療費(fèi)用的計(jì)算年度是如何規(guī)定的？

醫(yī)療費(fèi)用（包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)）的計(jì)算年度規(guī)定：個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用計(jì)算年度為當(dāng)年1月1日至12月31日。凡跨年度的醫(yī)療費(fèi)用以結(jié)算（出院）時(shí)間確定其計(jì)算年度。

十一、職工醫(yī)保參保人的急危重病治療，如何享受醫(yī)保待遇？

急危重病醫(yī)療待遇的享受，須符合兩個(gè)條件：一是患者為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，二是患者的急危重傷病及病情分級(jí)必須符合《需要緊急救治的急危重傷病標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2013]32號(hào)）標(biāo)準(zhǔn)。

按照《需要緊急救治的急危重傷病標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范》規(guī)定的病情分級(jí)，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診處置為1級(jí)的瀕危病人和2級(jí)危重病人，在門（急）診實(shí)施緊急搶救的，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)起付線，按照住院支付政策享受待遇；

按照《需要緊急救治的急危重傷病標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范》規(guī)定的病情分級(jí)，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診處置為3級(jí)的急癥病人，在門（急）診明確需要留院觀察，留院觀察后未直接轉(zhuǎn)住院的，按照門診支付政策享受待遇；在留院觀察后直接轉(zhuǎn)住院的，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)留觀費(fèi)用不再設(shè)起付線，按照住院支付政策享受待遇。

急危重病患者于院前急救（包括現(xiàn)場(chǎng)搶救、轉(zhuǎn)運(yùn)途中緊急救治等）產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)起付線，參照基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療保障相關(guān)規(guī)定享受待遇。

十二、參加居民醫(yī)保住院可以享受什么待遇？

參保居民住院醫(yī)療（含門診特殊病種治療）每年可由基金按比例支付的醫(yī)療費(fèi)用最高限額為35萬元。每次住院醫(yī)療費(fèi)用，在居民醫(yī)?；鹱≡浩鸶稑?biāo)準(zhǔn)（學(xué)生、少兒450元（我院），其他居民900元（我院）后，醫(yī)療費(fèi)用由居民醫(yī)?；鸷蛡€(gè)人共同負(fù)擔(dān)。在本市社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)的基金承擔(dān)90%；在市內(nèi)一級(jí)、未定級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的為85%；在市內(nèi)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的為75%；在我院就醫(yī)，辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的為65%。年累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用最高限額以上的部分，居民醫(yī)保基金不再支付。

十三、門診特殊病病種有哪些？如何享受待遇？

1.病種：惡性腫瘤（放化療）、慢性腎功能衰竭、嚴(yán)重精神障礙、血友病、器官移植術(shù)后抗排異治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺結(jié)核等8類20個(gè)病種（含治療方式）以及兒童Ι型糖尿病、兒童孤獨(dú)癥、兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥3個(gè)病種。（我院可鑒定病種：惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后抗排異治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡）

2.享受辦法：門特鑒定由市人民醫(yī)院、二院、江大附院、市中醫(yī)院、市婦幼、九O四醫(yī)院和五院鑒定并出具《無錫市基本醫(yī)療門診特殊病種治療登記表》。參保人（代辦人）憑此表（須經(jīng)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章確認(rèn)）、社會(huì)保障卡、病歷證和相關(guān)疾病的診斷依據(jù)（含檢驗(yàn)（查）報(bào)告或近期出院小結(jié)等）在鑒定醫(yī)院直接登記并約定（器官移植抗排斥除外<在各區(qū)辦事處辦理登記>）。

3.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平：按規(guī)定納入統(tǒng)籌基金支付范圍的門診特殊病種治療醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，在職人員、退休人員、建國(guó)前老工人的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用分別由醫(yī)?；鹬Ц?7%、98.5%、99.1%。

4.居民醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病待遇：患有門診特殊病的患者，在市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鑒定并登記、回約定定點(diǎn)醫(yī)院辦理長(zhǎng)期轉(zhuǎn)診手續(xù)后可在就診醫(yī)院直接劃卡結(jié)算，門特統(tǒng)籌支付比例為90%。門特和住院共用職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保統(tǒng)籌基金年度醫(yī)療費(fèi)用支付限額。

5.醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付后，其個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定納入職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、大病保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助和醫(yī)療救助等范圍。

十四、什么是“雙通道”藥品？能享受哪些醫(yī)保待遇？

“雙通道”是指通過醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店兩個(gè)渠道，滿足談判藥品、慢性病用藥（麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品除外）供應(yīng)保障、臨床使用等方面合理需求，并同步納入醫(yī)保支付的機(jī)制。按照規(guī)定，“雙通道”藥品分為兩類，省醫(yī)保部門公布的國(guó)談藥“雙通道”管理且單獨(dú)支付的藥品，作為特定藥品管理；原省特藥、門診特定藥品、門診專項(xiàng)藥品的，考慮用藥人群的一致性和臨床用藥的延續(xù)性等情況，對(duì)應(yīng)納入特定藥品管理；未進(jìn)入上述分類，為省醫(yī)保部門公布的國(guó)談藥其他“雙通道”管理藥品的，作為專項(xiàng)藥品管理。

門診特定藥品中的注射劑應(yīng)在特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診或住院合規(guī)使用，口服常釋劑型可在特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診、住院及特藥定點(diǎn)零售藥店合規(guī)使用，并享受相應(yīng)的醫(yī)療保障待遇。

待遇享受：“雙通道”國(guó)談藥品中，原納入無錫門特專藥的藥品，已領(lǐng)取相應(yīng)特藥證的人員，可繼續(xù)享受待遇。新增藥品、新申請(qǐng)?zhí)厮幋?、或?fù)查評(píng)估后續(xù)登人員需參保人員經(jīng)醫(yī)院國(guó)談藥醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師進(jìn)行鑒定后，持申請(qǐng)表（續(xù)登另外提供責(zé)任醫(yī)師簽字確認(rèn)的評(píng)估表）與相關(guān)資料直接在院辦理、或通過“靈錫”APP或“無錫醫(yī)?！蔽⑿殴娞?hào)線上提交申請(qǐng)、或至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)登記后享受待遇。

特定藥品：為做好原有門診特定藥品保障待遇和門特病種待遇的銜接,將門診特定藥品納入門特保障范圍,實(shí)施與門特一致的基金支付比例，相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付后，其個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定納入職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、大病保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助和醫(yī)療救助等范圍。其他支付政策和就醫(yī)管理有關(guān)要求仍按錫醫(yī)保服務(wù)[2021] 25號(hào)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

為做好與罕見病用藥保障機(jī)制的銜接，諾西那生鈉注射液的個(gè)人先行自付比例調(diào)整為12%和阿加糖酶α注射用濃溶液的個(gè)人先行自付比例調(diào)整為17%。其他門診特定藥品的個(gè)人先行自付比例統(tǒng)一調(diào)整為25%。

專項(xiàng)藥品：參保人員在國(guó)談藥定點(diǎn)醫(yī)院使用專項(xiàng)藥品的，可按現(xiàn)有的一般門診、住院待遇直接結(jié)算；經(jīng)國(guó)談藥定點(diǎn)醫(yī)院對(duì)應(yīng)?？漆t(yī)師處方，至國(guó)談藥定點(diǎn)藥店購買專項(xiàng)藥品的，可購藥后回處方醫(yī)院按現(xiàn)有的一般門診、住院待遇報(bào)銷。

十五、抗排異用藥能享受哪些醫(yī)保待遇？

職工醫(yī)保器官移植抗排異藥物治療試行參照門診特藥實(shí)行用藥管理，須約定一家定點(diǎn)診療機(jī)構(gòu)，另可選擇一家定點(diǎn)零售藥店享受待遇，實(shí)行責(zé)任醫(yī)師負(fù)責(zé)制。進(jìn)入醫(yī)保合規(guī)藥費(fèi)，按一級(jí)醫(yī)院住院比例報(bào)銷，另每月可享受1000元補(bǔ)助。

十六、參保人員如何辦理異地轉(zhuǎn)院就醫(yī)？如何享受待遇？

1.無錫市區(qū)長(zhǎng)期（6個(gè)月以上）居住外地工作或生活的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員。憑相關(guān)證明、材料在無錫市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口或網(wǎng)上備案，居民醫(yī)保也可到約定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心辦理或網(wǎng)上備案，登記后即可使用，6個(gè)月內(nèi)不予撤銷，可在參保地和備案就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按照參保地政策直接結(jié)算，待遇水平不降低，參保人員在參保地和備案地享受的相關(guān)醫(yī)保待遇累計(jì)計(jì)算。其中，無錫市區(qū)、江陰、宜興地區(qū)參保人員可在三地直接劃卡結(jié)算，無須辦理備案手續(xù)。

2.參保人員通過具有轉(zhuǎn)診資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診到市外住院治療的，發(fā)生的符合本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的住院治療醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付比例與在參保地相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的支付比例一致。未經(jīng)具有資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的支付比例在參保地相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例的基礎(chǔ)上，降低20個(gè)百分點(diǎn)。轉(zhuǎn)診有效期限為6個(gè)月，超過6個(gè)月必須重新申請(qǐng)。

3.省內(nèi)及跨省異地就醫(yī)均執(zhí)行門診特殊病種一單制結(jié)算政策。

4.目前各省市聯(lián)網(wǎng)結(jié)算情況：

住院醫(yī)療費(fèi)用：可在就醫(yī)地的聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院直接劃卡結(jié)算，參保人員僅需支付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分。

門診醫(yī)療費(fèi)用：

（1）個(gè)人賬戶、公務(wù)員門診醫(yī)療補(bǔ)助、門診統(tǒng)籌、門診特殊病可在就醫(yī)地的聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院直接劃卡結(jié)算。

①已辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算備案的參保人員，同步開通普通門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算服務(wù)，無需另外備案。

②各地門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算政策不同，其他有普通門診就醫(yī)需求的人員按照參保地異地就醫(yī)管理要求辦理異地就醫(yī)備案。

③可通過國(guó)家醫(yī)保局公眾號(hào)查詢所屬參保地是否需要備案，也可向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)咨詢具體要求。

④可通過“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP查詢就醫(yī)地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院名單及參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)咨詢電話。

（2）已開通轉(zhuǎn)外就醫(yī)的參保人員，在異地門診發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)入公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助保障的，直接按照90%(在職人員)、95%（退休人員）的比例由公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金予以支付，年度內(nèi)基金支付上限與本地就醫(yī)累計(jì)計(jì)算。

十七、個(gè)人墊付的符合醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷，最晚到什么時(shí)候？

每個(gè)自然年度發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷截止日期為下年度的6月30日。譬如：2022年的醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷截止日期為2023年6月30日。

                                                     醫(yī)保辦宣

                                                   2023年1月