各科室：

為加強醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)療安全，促進醫(yī)療質(zhì)量與安全管理水平提升，依據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，結(jié)合醫(yī)院實際，特制訂《無錫市第二人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組織架構(gòu)》。現(xiàn)予以印發(fā)，請認真貫徹落實。

                無錫市第二人民醫(yī)院

                 2023年3月23日

無錫市第二人民醫(yī)院

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組織架構(gòu)

為加強醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)療安全，促進醫(yī)療質(zhì)量與安全管理水平提升，依據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，結(jié)合醫(yī)院實際，特制訂醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組織架構(gòu)。

一、醫(yī)院實行院科兩級醫(yī)療質(zhì)量與安全管理

1.醫(yī)院主要負責人是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的第一責任人。

2.臨床科室以及藥學、護理、醫(yī)技等部門主要負責人是本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的第一責任人。

二、建立健全醫(yī)療質(zhì)量與安全管理專門部門

（一）醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會醫(yī)療質(zhì)量與安全會

1.醫(yī)療質(zhì)量管理委員會主任由院長擔任，副主任由分管院長擔任，成員由醫(yī)療管理、質(zhì)量控制、護理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)學工程、信息、后勤等相關(guān)職能部門負責人以及相關(guān)臨床、藥學、醫(yī)技等科室負責人組成，指定醫(yī)務(wù)處、質(zhì)量管理處具體負責日常管理工作。

2.醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會的職責是：按照國家醫(yī)療質(zhì)量管理的有關(guān)要求，制訂本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理制度并組織實施；組織開展本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測、預警、分析、考核、評估以及反饋工作，定期發(fā)布本機構(gòu)質(zhì)量管理信息；制訂本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃、實施方案并組織實施；制訂本機構(gòu)臨床新技術(shù)引進和醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理相關(guān)工作制度并組織實施；建立本機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范的培訓制度，制訂培訓計劃并監(jiān)督實施；落實省級以上衛(wèi)生健康行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。

3.充分發(fā)揮醫(yī)務(wù)處與質(zhì)量管理管理處的管理合力。醫(yī)務(wù)處和質(zhì)量管理處在醫(yī)療質(zhì)量與安全管理中應當職責清晰、分工明確，協(xié)調(diào)合作，發(fā)揮在醫(yī)療質(zhì)量與安全管理中的合力作用。醫(yī)務(wù)處主要負責貫徹執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件，制訂醫(yī)療質(zhì)量管理制度、流程、規(guī)范和指南，依法依規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理，組織開展員工培訓，針對醫(yī)療質(zhì)量管理薄弱環(huán)節(jié)和存在問題進行持續(xù)改進。質(zhì)量管理處主要負責制訂醫(yī)院年度質(zhì)量控制實施方案，組織開展醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作，制訂醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃和具體措施，定期對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進行分析和評估，對醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)提出改進建議，指導開展持續(xù)改進工作，定期報送醫(yī)療質(zhì)量與安全指標數(shù)據(jù)。

（二）業(yè)務(wù)科室成立醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組

1.全院臨床科室以及藥學、護理、醫(yī)技等部門成立本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組，組長由科室主要負責人擔任，成員由科室助理以及護士長助理以上管理干部、學科帶頭人、業(yè)務(wù)骨干等組成，指定專人負責日常具體工作。

2.醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組主要職責是：貫徹執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件和本科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度；制訂本科室年度質(zhì)量控制實施方案，組織開展科室醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作；制訂本科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃和具體落實措施；定期對科室醫(yī)療質(zhì)量進行分析和評估，對醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實施；對本科室醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、標準、診療常規(guī)及指南的培訓和宣傳教育；按照有關(guān)要求報送本科室醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信息。

三、發(fā)揮各專業(yè)質(zhì)控組織在醫(yī)療質(zhì)量管理中的作用

醫(yī)院應當充分依托全市各專業(yè)質(zhì)控組織，尤其是醫(yī)院擔任組長的專業(yè)質(zhì)控中心，收集、分析醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)，定期發(fā)布質(zhì)控信息，開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。

四、成立醫(yī)療質(zhì)量管理專家組及質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)

（一）成立醫(yī)療質(zhì)量管理專家組

1.醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量管理專家組，由醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會聘任，指定組長一名，成員由臨床科室以及藥學、護理、醫(yī)技等部門主要負責人、分管負責人、學科帶頭人、業(yè)務(wù)骨干組成，必要時可聘任院外專家。

2.醫(yī)療質(zhì)量管理專家組的職責：開展醫(yī)療質(zhì)量與安全督導、檢查、反饋、整改、考核與評價，開展病歷質(zhì)控工作，開展醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理培訓及考核工作，開展醫(yī)療安全教育與典型案例分析點評，參與上級部門的醫(yī)療質(zhì)量控制工作。

（二）建立健全醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)

1.建立健全醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)，實現(xiàn)院科協(xié)調(diào)聯(lián)動，醫(yī)療質(zhì)量控制全覆蓋。各臨床科室以及藥學、護理、醫(yī)技等部門指定質(zhì)控副主任和質(zhì)控員各一名，負責對接醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制工作。質(zhì)控負責人由分管科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作的副主任擔任，質(zhì)控員由科室高年資主治醫(yī)師及以上的業(yè)務(wù)骨干擔任。

2.建立醫(yī)療質(zhì)量控制工作制度。醫(yī)院應當建立全員參與、覆蓋臨床診療服務(wù)全過程的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作制度，熟練運用醫(yī)療質(zhì)量管理工具開展醫(yī)療質(zhì)量管理與自我評價，充分利用信息化手段開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制。

3.提高風險防范意識。建立完善相關(guān)制度，利用醫(yī)療責任保險、醫(yī)療意外保險等風險分擔形式，保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益。制訂防范、處理醫(yī)療糾紛的預案，預防、減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。完善投訴管理，及時化解和妥善處理醫(yī)療糾紛。